Стратификация риска и выбор оптимальной тактики лечения
При стратификации риска осложнений у больных с ОКС наиболее часто используются маркеры поражения миокарда — тропонины, сердечной недостаточности — proBNP и показатели системного воспалительного процесса, наиболее адекватным и чувствительным является С-реактивный белок (ЦРБ) и его высокочувствительный компонент.
Эффективность в стратификации риска больных с ОКС по маркеру поражения миокарда была доказана во множестве исследований. Наиболее доказанным и подтверждающим свою прогностическую значимость является тест тропонина (рис. 8).
Следующим биомаркером, также эффективно предсказывающим осложненное течение ОКС, является один из лучших показателей активности воспалительного процесса в организме — ЦРБ. С-реактивный белок (англ. C-reactive protein — CRP) — белок плазмы крови, относящийся к группе белков острой фазы, концентрация которых повышается при воспалении. Играет защитную роль, связывая бактериальный полисахарид Streptococcus pneumoniae. С-реактивный белок используется в клинической диагностике наряду со скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) как индикатор воспаления.
Предсказательную точность данного биомаркера показали во множестве исследований. Нашим исследованием была показана предсказательная точность в зависимости от выраженности повышения показателя ЦРБ. Разделяя уровни повышения ЦРБ на тертили, было показано достоверное влияние не только повышения ЦРБ на прогноз течения ОКС.
Многомаркерный подход к стратификации риска
Наиболее качественным и точным в определении вероятности развития осложнений при ОКС был многомаркерный анализ. При сопоставлении нескольких маркеров, показывающих различные процессы в организме, был достигнут наиболее точный прогноз течения болезни и ее осложнений. Комбинация маркера поражения кардиомиоцитов — тропонина, показателя системного воспалительного процесса — ЦРБ и показателя наличия и выраженности сердечной недостаточности — мозгового натрийуретического пептида (МНП, или BNP) оказалась наиболее точным предсказателем осложнений течения ОКС. В исследованиях OPUS-TIMI 16 и TACTICS-TIMI 18 у больных с ОКС регистрировали повышение уровня трех диагностических биомаркеров: тропонина I, ЦРБ и МНП. По данным исследований, при повышении только одного биомаркера 30-дневная летальность повышалась в два раза, если же все три биомаркера были повышены, то риск развития смерти в течение месяца после развития ОКС вырастал в 6 или до 13 раз. Результат исследований показал высокую прогностическую ценность многомаркерного подхода в стратификации риска неблагоприятного течения при ОКС (рис. 11).
В других исследованиях оценивалось большое количество биомаркеров. У 664 пациентов, поступивших в отделения неотложной терапии с ОКС, была проведена оценка прогностической значимости следующих маркеров: cTnT, H-FABP (БСЖК), гликогенфосфорилазы ВВ, NT-proBNP, фибриногена и D-димера, hsCRP, МПО (миелопероксидаза), ММП-9 (матриксная металлопротеиназа-9), PAPP-A, или ПБАБ-А (плазменный белок А, ассоциированный с беременностью), sCD40L (растворимый фрагмент мембранного гликопротеина CD40L). По данным исследования, наилучшей прогностической способностью обладала панель cTnT, БСЖК и NT-proBNP.
NT-proBNP, ЛП-ФЛА2, холин в цельной крови. Еще в одном исследовании наблюдали 432 пациента, также поступивших в отделение неотложной терапии с ОКС. Оценивали прогностическую значимость cTnI, наилучшей прогностической способностью обладала панель cTnT, БСЖК и NT-proBNP, hsCRP, PlGF, или ПлФР (плацентарный фактор роста), ЛП-ФЛА2 (липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2).
D-димер, холин в цельной крови, холин в плазме. Наилучшая комбинация: NT-proBNP, холин в цельной крови и ЛП-ФЛА2.